Członkostwo w ISAT

Dane osobowe

* Imię i nazwisko (wymagane)

* Zawód lekarzkosmetologinny

* Miasto, kod (adres do korespondencji)

Ulica nr domu / nr lokalu (adres do korespondencji)


* Data urodzenia

* Kraj

* Telefon

* Adres email (wymagane)

* Powtórz Adres email (wymagane)

Wykształcenie

* Uczelnia / rok ukończenia

* Kierunek

* Specjalizacja / stopień specjalizacji

Dodatkowe informacje (np. druga specjalizacja

Potwierdzenie wykształcenia

(* wymagane jest przynajmniej jedno z pól poniżej)

Numer prawa wykonywania zawodu (dotyczy lekarzy)

Dyplom uczelni (załączam skan - pdf, jpeg lub png, max 5 MB)

Dyplom szkolenia trichologicznego (załączam skan - pdf, jpeg lub png, max 5 MB)

Brakujące informacje
Prześlę e-mailem później

Miejsce wykonywania zawodu

Nazwa i adres placówki

Dodatkowe informacje

*Wymagane
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z członkostwem w stowarzyszeniu ISAT. W każdej chwili można cofnąć tą zgodę wysyłając dyspozycję na adres isat@is-at.org. Dane Klienta nigdy nie będą udostępnione lub sprzedane osobom trzecim.

*wymagane
Akceptuję regulamin ISAT. Zapoznaj się z regulaminem.