Patomechanizm form łysienia niebliznowaciejącego

Jedną z częstszych form łysienia niebliznowaciejącego jest łysienie plackowate [alopecia areata (AA)]. Schorzenie charakteryzuje się zmiennym przebiegiem, może trwać wiele lat lub ustąpić samoistnie.

W zależności od stopnia wyłysienia wyróżnia się łysienie plackowate ograniczone [alopecia areata circumscripta (AAC)], łysienie całkowite [alopecia totalis (AT)] i łysienie uogólnione [alopecia universalis (AU)]. Niezależnie od postaci choroby istnieje gotowość do wzrostu włosów, co wynika z zachowania w niezmienionej postaci mieszków włosowych w obrębie ognisk wyłysienia.

Patomechanizm choroby nie jest do końca wyjaśniony. Wielu zwolenników zyskała hipoteza zaburzeń naczyniowych. Za pomocą lasera dopplerowskiego udokumentowano zmniejszenie przepływu krwi w skórze wyłysiałej u chorych na AA. Wykazano również pogrubienie ściany naczyń oraz obecność zakrzepów w ich świetle. Podnosi się, że nieprawidłowości naczyniowe mogą zaburzać proces angiogenezy w fazie anagenu, prowadząc ostatecznie do zaburzeń faz wzrostu włosa i ostatecznie do jego utraty. W patogenezie AA postuluje się również udział czynników infekcyjnych, stresu, zaburzeń ze strony układu nerwowego. Jednak najlepiej udowodnioną zdaje się być teoria autoimmunologiczna. Sugeruje się, że uszkodzenie mieszka włosowego w AA może mieć związek z naciekiem limfocytarnym.

W badaniu histologicznym skóry wyłysiałej dominują nacieki limfocytarne zgromadzone wokół mieszków włosowych. Wydaje się, że zarówno limfocyty T pomocnicze, T regulatorowe, jak i limfocyty B mogą być zaangażowane w patomechanizm AA. Proces migracji leukocytów przez ścianę naczyń odbywa się w kilku etapach. Pierwszy kontakt przepływającego limfocytu z powierzchnią śródbłonka warunkują selektyny. Są to glikoproteiny i w zależności od budowy wyróżnia się trzy selektyny: selektynę E, selektynę L i selektynę P. Selektyny oprócz ekspresji na powierzchni komórek, mogą być oznaczane w surowicy krwi i płynach ustrojowych, gdzie występują pod postacią swoich rozpuszczalnych form.

Te ostatnie mogą powstawać w wyniku „złuszczenia” fragmentu cząsteczki z powierzchni komórki, bądź na drodze alternatywnego składania genu. Istotnie wyższe surowicze stężenie rozpuszczalnych form poszczególnych selektyn wykazano w wielu jednostkach dermatologicznych m. in. u chorych cierpiących na łuszczycę, twardzinę układową czy atopowe zapalenie skóry.

Natomiast u chorych na AA wykazano zwiększoną ekspresję selektyny E na powierzchni komórek śródbłonka w badaniu immunohistochemicznym skóry wyłysiałej. Wykazanie znamienne wyższych surowiczych stężeń rozpuszczalnych form selektyn w AA mogłoby pozwalać na uwzględnienie w leczeniu AA nowych metod terapeutycznych mających na celu blokowanie selektyn E, L i P. Tym bardziej, że leki te są obecnie z dobrym efektem stosowane w ramach badań klinicznych w grupie chorych na łuszczycę.

Z uwagi na nieprzewidywalny i często długotrwały przebieg AA istnieje również potrzeba obiektywnej oceny nasilenia schorzenia oraz efektów stosowanej terapii. Dotychczas do takiej oceny, oprócz dokładnego określenia powierzchni ognisk łysienia oraz anomalii paznokciowych, wykorzystuje się badanie dermoskopowe i histopatologiczne. Zasadne wydaje się również u chorych na AA przeprowadzenie badań fotopletyzmograficznego i kapilaroskopowego, nieinwazyjnie oceniających naczynia dystalne, których nieprawidłowości mogą odgrywać rolę w patomechanizmie schorzenia.

Głównym celem podjętych badań była zatem ocena stężenia rozpuszczalnych form selektyn E, L i P w surowicy chorych na AA oraz porównanie ich z grupami kontrolnymi (chorzy na łuszczycę i osoby zdrowe). Podjęto również próbę oceny zależności pomiędzy ich stężeniem a ciężkością AA oraz łuszczycy. Celem niniejszego projektu była także analiza zależności surowiczego stężenia rozpuszczalnych form selektyn a wybranymi aspektami badania podmiotowego i przedmiotowego chorych na AA i łuszczycę. Dodatkowo oceniono odchylenia w obrazach badania kapilaroskopowego i fotopletyzmograficznego u chorych na AA i osób zdrowych.

Badaniami objęto 64 chorych na AA leczonych w warunkach szpitalnych i ambulatoryjnie w Klinice Dermatologii UM w Poznaniu w wieku od 3 do 62 lat. W omawianej grupie znalazło się 40 chorych na AAC i 24 na AT/AU. Utworzono dwie grupy kontrolne. Pierwszą grupę kontrolną stanowiło 40 chorych na łuszczycę pospolitą, natomiast drugą 73 osoby zdrowe.

Oceny nasilenia klinicznego AA dokonano na podstawie badania przedmiotowego, dzieląc tych chorych na dwie podgrupy: AAC (postać ograniczona) i AT/AU (postać uogólniona). Pacjentów z łuszczycą poddano badaniu przedmiotowemu, podczas którego dokonano oceny nasilenia stanu zapalnego skóry w oparciu o wskaźnik PASI (wskaźnik ciężkości i rozległości łuszczycy). Oznaczenia stężeń rozpuszczalnych form selektyn w surowicy chorych na AA, łuszczycę i zdrowych ochotników przeprowadzono w oparciu o metodę immunoenzymatyczną ELISA. Badanie kapilaroskopowe (przy użyciu wideokapilaroskopu Nikon SMZ 800) wykonano u chorych na AA oraz 30 zdrowych ochotników, natomiast oceny fotopletyzmograficznej (przy pomocy fotopletyzmografu Rheoscreen Medis) dokonano u chorych na AA i 50 osób zdrowych.

Na podstawie uzyskanych wyników stwierdzono, że surowicze stężenie selektyny L w przypadku chorych na AA jest istotnie wyższe niż u zdrowych ochotników oraz chorych na łuszczycę, co może wskazywać na szczególne zaangażowanie tej selektyny w rozwoju AA. Surowicze stężenie selektyny E i selektyny P w przypadku chorych na AA oraz na łuszczycę jest istotnie wyższe niż w populacji osób zdrowych, co może sugerować, że te selektyny mogą odgrywać istotną rolę w rozwoju stanu zapalnego w obu dermatozach. Wykazano również istotnie wyższe stężenie surowicze rozpuszczalnej formy selektyny E i selektyny L w grupie chorych na łysienie plackowate o cięższym przebiegu, w tym u chorych na łysienie plackowate całkowite/uogólnione oraz istotnie wyższe stężenie surowicze rozpuszczalnej formy selektyny E w aktywnej fazie choroby. Zaobserwowano także znamiennie mniejsze stężenie rozpuszczalnej formy selektyny E w surowicy chorych na AA, których poddawano leczeniu miejscowemu w porównaniu z grupą chorych nieleczonych.

W badaniu przedmiotowym zmiany w obrębie płytek paznokciowych stwierdzono u 48,4% chorych na AA, w tym głównie u chorych z ciężkimi postaciami schorzenia. Najczęściej spotykanymi odchyleniami były punktowate wgłębienia oraz podłużne pobruzdowanie, natomiast rzadszymi okazały się być szorstkość paznokci i oddzielanie się płytki paznokciowej. Udowodniono również zależność pomiędzy surowiczym stężeniem selektyny L a obecnością zmian paznokciowych.

Zanotowano istotne różnice w badaniu kapilaroskopowym i fotopletyzmograficznym u chorych na AA w porównaniu do osób zdrowych, które jednak nie korelowały z obecnością nieprawidłowości paznokciowych ani ze stężeniem rozpuszczalnych form selektyn. Najczęściej obserwowanymi nieprawidłowościami naczyniowymi w obrazie kapilaroskopowym były pętle poskręcane i powiększone, natomiast rzadziej wybroczyny.

W przeprowadzonym badaniu fotopletyzmograficznym spośród obserwowanych odchyleń w grupie chorych na AA najczęściej stwierdzono krzywą świadczącą o umiarkowanych zaburzeniach przepływu (mikroangiopatii), a rzadziej krzywą obrazującą znaczne zaburzenia przepływu. W diagnozowaniu chorób tętnic obwodowych powszechnie wykorzystywane metody takie jak tomografia komputerowa, arteriografia, angiografia rezonansu magnetycznego mają ograniczoną dostępność, są kosztowne
i nierzadko inwazyjne.

W przeciwieństwie do powyższych fotopletyzmografia i kapilaroskopia stanowią bezbolesną, pozbawioną istotnych przeciwwskazań oraz działań niepożądanych metodę diagnostyczną, a co wskazuje powyższe, badania te z powodzeniem mogą stanowić kolejny punkt w ocenie stopnia nasilenia AA.

W niniejszej pracy podjęto próbę rozszerzenia wiedzy na temat etiopatogenezy AA.

Patomechanizm rozwoju łysienia jak również rola, jaką odgrywają selektyny w tym procesie chorobowym są zagadnieniami złożonymi i z całą pewnością wymagają dalszych badań uzupełniających.

dr n. med. Wiesława Sudnik

Jestem lekarzem specjalistą z dziedziny dermatologii i wenerologii. Swoje doświadczenie zawodowe zdobywałam w Katedrze i Klinice Dermatologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. W trakcie specjalizacji rozpoczęłam studia doktoranckie, a po uzyskaniu tytułu specjalisty obroniłam pracę doktorską:
„Rola selektyn E, L i P w patomechanizmie łysienia plackowatego”.
Obecnie pracuję w Centrum Dermatologii „Gajowa” w Poznaniu oraz Specjalistycznym Centrum Medycznym „Urolog” w Zielonej Górze. Prowadzę także praktykę w zakresie konsultacji dermatologicznych w Żarach, Nowym Miasteczku i Świebodzinie.

Zajmuję się wszelkimi zagadnieniami związanymi z dermatologią, ale w szczególny sposób interesuje mnie problematyka łysienia, trądziku oraz łuszczycy. Ważnym aspektem mojej pracy jest też medycyna estetyczna, a głównie działania mające na celu zminimalizowanie pochorobowych defektów skóry.

Jestem członkinią Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego, autorką wielu publikacji naukowych i prezentacji plakatowych. Praca, którą wykonuję, jest moją pasją, a kontakt z pacjentami źródłem niesłabnącej satysfakcji. Mając na względzie ich dobro, a także własne ambicje, wciąż podnoszę kwalifikacje, uczestnicząc w konferencjach w Polsce, a także za granicą.

W tym roku doznałam zaszczytu współtworzenia Międzynarodowego Stowarzyszenia Trichologii Estetycznej (International Society of Aesthetic Trichology, ISAT). Bardzo cieszy mnie fakt tak dynamicznego rozwoju Trichologii w Polsce. Jej rola w dermatologii jest ogromna i niedoceniana. Myślę, że sukces procesów naprawczych ubytków owłosienia jest efektem wnikliwej diagnostyki przyczyny schorzenia, ale również dobrania optymalnej metody leczenia dla każdego pacjenta indywidualnie.